| お名前 |
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紹介者名
※存在する場合 |
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ファックス番号 |
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| ■ お届け先が異なる場合は記入ください。 |
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電話番号 |
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| 〒 |
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| ■ ご注文内容 |
| どちらかを○で囲んでください |
（１）１回分の注文 （２）１ヶ月毎の定期購入分 |
| 事前通知について |
※１ヶ月毎の定期購入を選んだ方で，忘れないために事前通知を希望する場合
（ ）日前に（ ＴＥＬ・ＦＡＸ ）を希望 |
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| ■ ご注文商品と数量 |
商品名 |
個数 |
合計金額 |
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商品代金 |
送料 |
￥30,000迄 |
￥1,500− |
￥60,000迄 |
￥3,000− |
以降￥30,000毎 |
￥1,500−の追加 |
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| ■ お支払い方法 |
□に×印を
ご記入ください |
□ジャパンネット銀行
本店営業部（００１） 口座番号７７６４２６７ (有)インターフェニックス
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| □イーバンク銀行 支店番号（２０１） 口座番号７００３３７５ |
| □みずほ銀行 青葉台支店(３９５) (普)１８０８９８８ (有)インターフェニックス |
| □三井住友銀行 青葉台支店(普)０８０７４８３ (有)インターフェニックス |
| □郵便振込 ００２９０−０−５５３７５ (有)インターフェニックス |
| □郵便振替 １０２２０−８３７４２６８１ (有)インターフェニックス |
| お振込日または振込予定日 |
年 月 日 |
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| ■ 備考 |
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| ご署名： |
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| 日付： 年 月 日 |
※関税，消費税などがかかった場合，お客様のご負担とさせていただきます。
※商品は通常入金後１〜２週間でお手元に送付されます。
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有限会社 インターフェニックス
〒195-0063 東京都町田市野津田町3541-18
Tel：042-736-5787 FAX：042-737-6292 |
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